Tiga Fungsi Pembiayaan Kesehatan

Category: Berita Nasional Written by Super User Hits: 29743

Sumber daya diperlukan negara untuk memberikan pelayanan kesehatan esensial bagi warganya, mengurangi kesenjangan atas kemampuan membayar layanan tersebut, dan memberikan perlindungan finansial dari kemiskinan akibat biaya layanan kesehatan katastrofik. Dalam hal ini diperlukan kebijakan eksplisit yang dapat mempengaruhi 3 (tiga) fungsi pembiayaan: collecting revenue, pooling risk, dan purchasing services. Dalam hal ini terllihat bahwa adanya lembaga baru BPJS akan merubah pola sistem pembiayaan kesehatan. Dengan menggunakan tiga fungsi pembiayaan di atas maka peranan BPJS dan impactnya akan dibahas di bawah ini.
Sebelum membahas dampak adanya UU SJSN dan UU BPJS perlu untuk kembali melihat berbagai model model sistem pembiayaan kesehatan. Secara garis besar ada beberapa jenis pembiayaan kesehatan di berbagai negara. Kelompok 1: Tidak menggunakan mekanisme asuransi kesehatan/jaminan
1a. Semua mendapat pelayanan gratis.
Layanan kesehatan nasional seperti di Inggris yang membiayai pelayanan kesehatan secara gratis melalui sistem pelayanan gratis untuk semua orang (miskin sampai kaya). Anggaran kesehatan berasal dari dana pemerintah yang disalurkan ke rumahsakit dan seluruh pelayanan kesehatan tanpa melalui mekanisme asuransi kesehatan. DI Asia Tenggara model ini ada di Malaysia
1b. Berbasis pembayaran masyarakat.
Model ini masih banyak di negara yang kurang mampu. Masyarakat membayar sendiri, Asuransi dan jaminan kesehatan hanya untuk PNS dan karyawan-karyawan perusahaan besar.

Kelompok 2: Berbasis asuransi kesehatan
2a. Berbasis National Health Insurance (single payer)
Contoh adalah Canada.
Jerman : wajib yang universal (kelompok - sasaran kerja) cakupan di bawah jaminan sosial (diamanatkan publik) yang sistem dibiayai oleh karyawan dan kontribusi pemberi kerja untuk dana asuransi nirlaba, dengan publik dan kepemilikan pribadi input sektor ;
2b. Berbasis jaminan kesehatan untuk masyarakat miskin.
Terjadi di Amerika Serikat.
a) Asuransi pribadi: berbasis majikan atau pembelian individu kesehatan swasta asuransi dan kepemilikan pribadi atas input sektor kesehatan . Dikombinasi dengan jaminan untuk masyarakat miskin seperti di Indonesia di jaman Jamkesmas dan di Amerika Serikat.

UU SJSN dan UU BPJS mengarah ke model single payer seperti model di Canada. Sebelumnya Indonesia bertumpu pada pembayaran out-of-pocket, yang kemudian berubah menjadi model Jamkesmas yang mirip dengan model Amerika Serikat.
Model Canada ini memang mensyaratkan berbagai hal seperti di bawah ini:
- Negara mampu membayar (kemampuan fiskal)
- Adanya choice untuk masyarakat. DI daerah yang sulit ini menjadi masalah karena tidak banyak pilihan bahkan ada kemungkinan tidak dapat mendapat pelayanan apapun karena tidak tersedia fasilitas dan SDM.

Dari berbagai model diatar terlihat bahwa peran pemerintah diperlukan untuk perlindungan keuangan dengan fokus kebijakan dengan didasarkan pada kemampuan membayar, perlindungan bencana keuangan akibat biaya medis, dan menjamin akses terhadap pelayanan kesehatan. Pembuat kebijakan, penasihat dan peneliti kesehatan juga menyatakan untuk meminimalkan kesenjangan dibutuhkan kebijakan kesehatan dengan fokus yaitu memaksimalkan hubungan antara mobilisasi sumber daya, pooling dan alokasi.
Dengan demikian, upaya memberikan perlindungan keuangan dan mempromosikan kesetaraan tergantung pada bagaimana sistem kesehatan mengatur tiga fungsi pembiayaan kesehatan utama yaitu revenue collection, pooling risk, dan purchasing. Semua fungsi pembiayaan kesehatan berperan penting dalam memastikan perlindungan keuangan dan mengurangi kesenjangan

Revenue Collection dan Pembiayaan Pemerintah untuk Layanan Kesehatan

Revenue collection adalah cara sistem kesehatan mengumpulkan uang dari rumah tangga, bisnis, dan sumber-sumber eksternal ( World Bank, 2005). Pengumpulan ini berkaitan dengan akumulasi pendapatan dan manajemen sehingga peserta berbagi risiko kesehatan secara kolektif, melindungi individu dalam besarnya kepesertaan, dan pengeluaran kesehatan yang tidak terduga. Sistem prabayar memungkinkan peserta untuk membayar biaya rata-rata yang diharapkan, membebaskan peserta dari ketidakpastian dan memastikan kompensasi kerugian apabila terjadi. Revenue Collection juga didefinisikan sebagai kontribusi keuangan kepada sistem kesehatan yang pengumpulannya dilakukan secara adil dan efisien (WHO, 2005). Revenue collection merupakan prinsip yang universal dimana penekanannya pada kemudahan pengumpulan iuran yang dilakukan oleh pemerintah maupun pemberi kerja (Peta JKN, 2012).

 

Revenue dari pemerintah

Pemerintah menggunakan berbagai mekanisme finansial dan nonfinansial untuk melaksanakan fungsi mereka. Fungsi sektor kesehatan mengharuskan pemerintah secara langsung memberikan layanan, pembiayaan, mengatur, dan mewajibkan penyediaan layanan, serta memberikan informasi (Musgrove 1996 cit.)

Dalam hal revenue kesehatan dari pemerintah maka isu fiskal bagi negara-negara berpenghasilan rendah dan menengah perlu dipikirkan. Pemerintah di negara sedang berkembang perlu untuk memobilisasi sumber daya yang cukup agar mampu membiayai pelayanan kesehatan individu dan masyarakat tanpa menggunakan pinjaman sektor publik yang berlebihan (termasuk penciptaan utang luar negeri yang berlebihan ). (Tanzi dan Zee 2000 cit)

Hampir semua negara di dunia menyebutkan bahwa Revenue Collection untuk kesehatan tergantung dari keuangan negara. Dari perspektif keuangan publik, semua pajak (pendapatan dan sumber pendapatan lain) merupakan komponent penting Revenue Collection yang mempunyai ciri sebagai berikur:  (kriteria IMF dan Word Bank 2005 cit.):

  1. a)Kecukupan dan stabilitas pendapatan: pajak harus meningkatkan pendapatan, relatif stabil, dan kemungkinan besar akan meningkat dari waktu ke waktu.
  2. b)Efisiensi: pajak harus meminimalkan distorsi ekonomi.
  3. c)Ekuitas: pajak harus memperlakukan kelompok pendapatan yang berbeda secara adil.
  4. d)Kemudahan mengumpulkan: administrasi pajak harus sederhana
  5. e)Akseptabilitas politik: harus ada transparansi, penyebaran yang luas, dan kejelasan tentang penggunaan pajak untuk mempromosikan akseptabilitas.

Negara dengan berpenghasilan rendah dihadapkan pada permasalahan seperti penerimaan yang kecil, keterbatasan sumberdaya, jumlah sektor informal lebih banyak, dan keterbatasan pengembangan pada struktur administrasi. Beberapa negara menunjukkan skema asuransi sosial bahwa kontribusi peserta atau premi relatif kecil, sehingga hal ini menjawa mengapa skema asuransi sosial tersebut disubsidi dari pendapatan umum. Pengembangan asuransi sosial melibatkan banyak faktor, termasuk kontribusi peserta untuk menjamin keuangan jangka panjang dan keberlanjutannya.

Perbedaan penting lainnya antara negara-negara berpenghasilan rendah dan menengah dan negara-negara berpenghasilan tinggi adalah ketergantungan yang relatif lebih besar relatif pada pajak langsung (pajak atas penghasilan dan harta, seperti pajak penghasilan pribadi dan perusahaan, capital gain, warisan, kematian, kekayaan).

Revenue Collection dari Premi Asuransi Kesehatan

Premi yang dikumpulkan merupakan dana masuk untuk sektor kesehatan. Premi ini dapat berasal dari asuransi kesehatan swasta dan pemerintah. Dalam konteks Indonesia saat ini ada premi yang berasal dari peserta Non-PBI dan masyarakat yang membeli asuransi kesehatan swasta.  Premi asuransi kesehatan ini dapat berasal dari perusahaan yang membelikan.

 

Revenue Collection dari Jaminan perusahaan

Berbagai perusahaan mempunyai sistem jaminan sendiri sehingga ada dana masuk ke sektor kesehatan. Sebagai gambaran PT Pertamina mempunyai sistem jaminan kesehatan sendiri.

 

Revenue Collection dari Out-of Pocket

Merupakan dana langsung dari masyarakat.

 

Dalam konteks sistem pembiayaan di Indonesia, Revenue Collection merupakan pengumpulan dana untuk sektor kesehatan yang berasal dari APBN dan APBD dimana pajak dan berbagai pendapatan yang dilakukan oleh pemerintah pusat maupun pemerintah daerah dianggarkan untuk sektor kesehatan. Di luar dana dari pemerintah, ada berbagai sumber dana dari masyarakat. Pertama adalah premi yang dibayarkan oleh masyarakat dengan atau tidak dihubungkan dengan risiko. Premi yang dihubungkan dengan risiko adalah berbagai asuransi kesehatan swasta yang membutuhkan underwriting/pemeriksaan jasmani sebelum masuk ke sistem asuransi.  Sementara itu premi yang tidak membutuhkan pemeriksaan adalah premi BPJS non-PBI dengan tiga pilihan. Disamping asuransi, masyarakat melalui perusahaan memberikan dana masuk ke sector kesehatan melalui program jaminan perusahaan. Beberapa perusahaan besar mempunyaoi sistem yang baik. Dana lain yang masuk ke sector kesehatan dengan jumlah yang besar adalah pembayaran langsung untuk pelayanan kesehatan dari masyarakat (out of pocket).

Pooling Risk, Perlindungan Keuangan, dan Kesetaraan

Pooling risk merupakan kontribusi yang dikumpulkan agar biaya perawatan kesehatan dimiliki oleh semua (ditanggung bersama) dan tidak ditanggung oleh individu pada saat mereka jatuh sakit. Hal  ini memerlukan solidaritas di dalam masyarakat (World Bank, 2006). Definisi lain bahwa pooling merupakan kontribusi yang digunakan untuk membeli atau menyediakan intervensi kesehatan yang tepat dan efektif (WHO, 2005). Dalam Peta Jalan Menuju JKN (2012), risk pooling (kegotong-royongan ) adalah upaya bersama agar semua penduduk berkontribusi (membayar iuran/ pajak) agar terkumpul (pool ) dana untuk membiayai pengobatan siapa saja yang sakit.

 

Definisi pooling Risk memang sering tidak jelas. Memastikan perlindungan finansial berarti bahwa tidak ada rumah tangga yang harus  memberikan kontribusi pada program kesehatan sehingga yang bersangkutan akan jatuh ke dalam dan tidak bisa mengatasi kemiskinan ( ILO / STEP 2002). Mencapai tingkat perlindungan yang memadai membutuhkan pooling yang:

 mampu melakukan penyatuan terbesar dari risiko kesehatan dalam suatu populasi , sehingga memfasilitasi redistribusi antara individu yang beresiko tinggi dan individu yang berisiko rendah.

 

 Prinsip equity juga mensyarakatkan agar dalam proses pooling tersebut ada masyarakat yang berpenghasilan tinggiyang masuk namun mempunyai status kesehatan yang cukup.

Dalam sistem pembiayaan kesehatan di Indonesia fungsi pooling risk dapat melibatkan kementerian kesehatan atau pelayanan kesehatan nasional, organisasi jaminan sosial, asuransi kesehatan swasta sukarela, dan asuransi kesehatan berbasis masyarakat (seperti Jamkesda atau yang lainnya). Pooling risk dilakukan oleh Pemerintah pada APBD Daerah dan APBN Pusat untuk pelayanan kesehatan. DI dalam proses penyusunan APBN dan APBD pooling risk dapat ditetapkan untuk membantu masyarakat yang mempunyai risiko tinggi dan mempunyai kemampuan membayar rendah melalui perencanaan yang rasional.

Sementara itu pooling di BPJS Kesehatan ada kemungkinan tidak memberikan komposisi yang baik. Peserta non-PBI yang mandiri ada kemungkinan berasal dari kelompok masyarakat yangsudah sakit atau cenderung sakit. Sementara yang sehat cenderung tidak masuk atau mempunyai asuransi kesehatan sendiri di luar BPJS. Hal ini dapat disebut sebagai contoh dari proses adverse selection. Sementara itu pooling the risk untuk pelayanan kesehan di badan asuransi swasta cenderung hanya untuk mereka yang mampu dan sehat. Keadaan ini yang perlu diperhatikan.

 

Purchasing

Purchasing didefinisikan sebagai kontribusi yang digunakan untuk membeli atau menyediakan intervensi kesehatan yang tepat dan efektif (WHO, 2005). Pembelian di sini terkadang disebut sisi suply pada pendanaan meliputi beberapa perjanjian yang digunakan oleh pembeli layanan kesehatan untuk membayar kepada penyedia pelayanan kesehatan (World Bank, 2006). Perjanjian ini bisa terdiri dari berbagai macam jenisnya.

Beberapa penyedia layanan kesehatan milik pemerintah dan organisasi sosial memberikan pelayanan kesehatan kepada pegawai publik dengan model pembayarannya  bisa dilakukan secara langsung maupun kontrak perjanjian  dari penyedia swasta ataupun milik pemerintah.

Belanja layanan kesehatan (purchasing of services) harus dilakukan secermat dan sehemat mungkin agar Dana Amanat mencukupi dan tidak terjadi pemborosan (optimal resources) . Semakin luas (komprehensif ) manfaat jaminan kesehatan semakin banyak dana yang dibutuhkan. Untuk efisiensi belanja layanan kesehatan, cara-cara pembayaran/pembelian layanan kesehatan dari fasilitas kesehatan publik maupun swasta harus diatur agar tidak terjadi pemborosan atau belanja layanan yang tidak perlu (moral hazard  atau fraud ).

Dalam konteks ini, UU SJSN telah merumuskan cara-cara pembayaran yang efisien (prospektif seperti kapitasi, budget  dan berbasis diagnosis) yang bervariasi di berbagai wilayah untuk menggambarkan perbedaan biaya hidup atau harga barang-barang dan tenaga kesehatan (Peta JKN, 2012). Peningkatan efisiensi (baik secara teknis dan alokatif) dari pengaturan pembelian memberikan nilai yang lebih baik. Oleh karena itu penting menyediakan cara untuk memperoleh tambahan "pembiayaan" dalam sistem kesehatan (Hensher 2001).

Dalam konteks pembelian ini yang meliputi paket manfaat, daftar tarif, kontrak provider, akreditasi, mekanisme pembayaran ke pengguna, mekanisme klaim, sistem pencegahan fraud, dan lain sebagainya, terlihat ada potensi masalah. Ketidak merataan pelayanan kesehatan dan adanya pembagian Regional 1 sampai Regional V dalam pelaksanaan INA-CBG sudah menunjukkan bahwa walaupun ada dana dari pemerintah, terdapat keterbatasan manfaat. Hal ini dapat mengancam tercapainya universal coverage.